後遺障害の認定手続きについて
後遺障害の認定手続きについて
ここでは、事故により、怪我を負われた方に、後遺障害が残った場合に、どのような手続きによって、後遺障害が認定されるのかをご説明いたします。
後遺障害の認定手続きは、自賠責の調査事務所という審査機関が、第1次的に担当しており、広島であれば、広島自賠責調査事務所という審査機関があります。
事故の怪我で後遺障害が残った方は、自賠性の定型書式による後遺症診断書を、治療先の医師に作成してもらいます。
そして、作成した、後遺症診断書を、加害者側の保険会社に提出すれば、加害者側の任意保険会社の方で、自賠責に、必要な一件資料を添付して審査を請求してくれます。
審査請求をしてから、概ね１か月～２か月程度で、結論が出ることが多く、後遺障害に該当すると判断されれば、その後遺障害の内容や、等級（例；神経症状であれば、１４級９号や１２級１４号、関節の可動域角度の制限であれば、１２級６号や１０級１０号等の認定になります。関節の可動域角度の制限は、怪我をしてない側の可動域角度と比較し、怪我をした側が、３分の４とか、２分の１とかになっていれば、後遺障害に認定されることになります）。
また、外貌に醜状を残すもの（１２級１４号）という後遺障害の場合は、「長さ３㎝以上の線状痕」とか「１０円硬貨大以上の瘢痕」といった要件とともに、「人目につく程度以上のもの」という要件があり、後遺障害の認定の申請の際、当該箇所の写真を添付したりしますが、審査機関の方で、写真だけでは、判断しにくい場合は、直接、調査事務所の担当者と面談した上で、結論が出される場合もあるようです。
また、醜状痕の場合、事故から６か月程度で、状態が安定すると、調査事務所で判断しているようで、６か月経過した段階で、後遺障害診断書を作成してもらうことになります。
加害者側の保険会社が、後遺障害の認定手続きに対応しない場合に、被害者の方が、取るべき手段について
後遺症診断書を準備しても、加害者側の保険会社の方で、後遺障害の認定のための審査の手続きを取ってもらえない場合もあります。
具体的には、保険会社の見解による妥当な治療期間を超えて、被害者の方が、治療を継続され、健康保険等の利用により、自費で、通院を継続されたような場合が、典型的で、このような場合には、保険会社は、後遺障害の審査の手続きに応じないことが多いと思います。
そのような場合は、被害者側で、自賠責保険会社に対し、被害者請求という手続きをとる必要があります。
その際に、添付が必要な書類としては、まず、治療期間中の診断書と診療報酬明細書が必要になりますが、加害者側の保険会社が、治療費の内払に対応していた期間については、病院から、保険会社に、診断書や診療報酬明細書が、送付されておりますので、そのコピーを請求すれば、これについては、保険会社も、応じてくれると思います。
他方で、健康保険等を利用して自費で通院した部分については、診断書と報酬明細書は、自費で請求する必要があり、文書料の負担が発生しますが、これについても、最終的には、少なくとも、相手の過失割合に応じた割合の文書料は、請求できる場合が多いと思います。
これ以外にも、事故状況の報告書も提出し、休業損害証明書や通院交通費明細書を添付することも多いです。これが、受付されると、自賠責調査事務所の方から、さらに、治療期間中に撮影した画像の取り付けの要望があるのが通常で、これについては、治療先の医療機関に頼めば、ＣＤＲ等に焼いた形で、交付してもらえます。その費用も、１枚１０００円程度の場合が多いという印象です。
これだけの資料がそろえば、審査が具体的に開始され、概ね１か月程度で、結論がでることが多いと思います。
後遺障害の審査では、画像所見が重視され、調査事務所の顧問医師が、画像を確認されて、意見を述べられ、これを参考にして、調査事務所として、後遺障害の該当性の有無とその内容について、判断が下されます。
当初の後遺障害の該当性の判断や等級に不服がある場合の対応方法
当初、なされた自賠責の判断に不服がある場合は、異議申立という手続きがあります。
これは、症状固定日から３年以内であれば、何度でも、異議申立が可能とされていますが、実際には、同じ資料をもとに何度も異議申立しても、結論は変わらないでしょうから、通常は、最初の自賠責の判断が出た後に、再度、検査資料を追加する等して、１回異議申立てされる場合が多いと思います。
異議申立てをして、判断が覆って、非該当の判断から、神経症状等の１４級の認定がなされる等のケースも少なくないようです。
また、高次脳機能障害という高度な後遺障害の場合には、被害者の実際の生活状況や労働能力への影響を日常生活動作等の報告書や近親者の陳述書、担当医の意見書という形で、自賠責の後遺障害の判断資料として提出するようになっていますが、これについても、内容をより具体的に詳細に報告する等の方法により、当初の９級７号の認定が、７級４号に変更されたりということも十分ありえますので、異議申立の手続きも十分に検討に値するケースも少なくありません。
神経症状の１４級の場合は、痛みの原因が、単なるむちうちではなく、骨折等の原因もある程度影響していると判断されるケースであれば、１４級に認定されやすくなるのではないか、あるいは、当初、非該当で認定されても、異議申立後に、１４級程度の認定がなされる可能性は高いのではないかという印象です。
異議申立によっても、後遺障害の判断が覆らなかった場合の対応方法
この場合は、裁判で、被害者の方が、妥当と思う後遺障害の認定を求めるほかないことになりますが、例えば、１４級の神経症状が自賠責で認定された状態で、１２級の認定を裁判所に求めても、裁判所が、その主張を丸ごと認めるケースは、それほど多くはないかも知れません。
しかし、医師の検査資料や所見を証拠として提出すれば、かなり有力な資料となることは否定できず、また、具体的な障害の内容を詳細に説明すれば、その内容を考慮し、通常の同程度の後遺障害の場合と比べて、慰謝料を増額してもらえたり、逸失利益を高めに認定してもらえるケースも少なくないと思います。
ですから、異議申し立てが認められなかったからと言って、すぐにあきらめるのではなく、裁判申し立ての方法により、自分の主張が認められる余地がないか検討すべきと思います。